Inscription, prescription, sanction : les " entre-faire " d'une norme dans le processus d'informatisation du dossier de soin

Résumé : Dans cette communication nous proposons d'appréhender la norme, non pas tant d'un point du vue institutionnel que du point de vue de l'action. Il s'agit alors de s'interroger sur les spécificités de la norme qui font d'elle une source de faire-faire (Latour, 1994): ce sur quoi on agit mais qui en même temps nous fait agir. L'expression faire-faire comme le suggère Latour (2000) souligne le caractère dialectique de l'action redoublant les deux maîtrises, celle de la norme et celle de ceux qui la mobilisent. À l'instar de Souriau nous proposons ainsi d'explorer les entre-faire de la norme afin d'y déceler ce qu'elle fait et ce qui en est fait. Cette communication s'inscrit dans un programme de recherche associant deux équipes, l'une en France l'autre au Québec. La norme envisagée est celle qui est édictée en France par la Haute Autorité de Santé (HAS), et qui sert désormais de base à la certification des établissements de soins. Au fil du temps, cette certification est passée du statut de démarche recommandée pour améliorer la qualité et la sécurité des soins et pour faire preuve de ce travail de maîtrise, à une obligation qui conditionne pour les établissements concernés le fait de pouvoir poursuivre leur activité dans le domaine pour lequel ils ont été accrédités. L'étude porte sur un établissement de soins en France plus particulièrement sur des services de cancérologie Il s agit d une étude qualitative longitudinale initiée mi 2008 soit six mois avant le premier déploiement d'un dossier de soins informatisé (80h d'observations dans les services, 10 réunions ou séances de formation, 18 entretiens). Dans le cadre plus spécifique de cette communication, nous mobiliserons un entretien filmé mené auprès d'un cadre de santé qui rend compte de la composition des précédents dossiers patients sur supports papier, des pratiques associées et de certains éléments clé de leur transformation au fil de leur informatisation. À partir d une analyse de discours nous retraçons les manifestations d'une des normes édictées par la HAS, la norme de reporting médico-légale. Le processus d'informatisation du dossier de soins met en relief les modes d'action associés à la matérialisation de la norme et ses usages. Afin d'aborder ces questions nous mobilisons la notion d'inscription développée à l'origine par les Science and Technology Studies et ensuite traduite dans les études sur les organisations (Akrich, 1992; Joerges Czarniawska, 1998; Latour, 1993; Verbeek 2006; Taylor Van Every 2000, 2011). Nous nous penchons plus particulièrement sur les formes de textualisation de la norme dans le processus d'informatisation du dossier patient. La notion d'inscription nous permet dans le cas étudié de centrer l'analyse sur la mise-en-texte (ou plutôt ici la mise-en-outil) de la norme dans le dossier de soins informatisé, les modalités d'écriture (qui écrit, où, quand et comment) et la question de la signature, des thèmes qui ressortent de notre analyse.La norme mise-en-texte dans par un outilL'informatisation est argumentée sur la base des recommandations de la HAS, qui dans son manuel de certification et par la voix des auditeurs qu'elle envoie dans les établissements, fait référence à un idéal de saisie unique de l'information et de continuité des flux d'informations dans une acception selon laquelle le tout informatisé et le zéro papier seraient la condition de félicité d'un bon traitement de l'information (Harper al 1997; Sellen al 2001). La légitimation de l'informatisation prend ainsi appui sur la référence à une norme de reporting médico légal ; un argument associé concerne la possible judiciarisation de la relation de soins. La loi du 4 mars 2002 ayant renforcé le droit des patients d'accéder à leur dossier, le patient fait partie des figures invoquées pour légitimer le recours à un outil permettant d attribuer chaque écrit à son auteur pour être à même d'en rendre compte et de rendre des comptes. La matérialisation de cette norme voire son inscription dans le dossier informatisé vient d'une part neutraliser son agir, elle décontextualise son origine, brouillant les traces de l'auteur. Il ne s agit plus de la norme de reporting médico-légal, ni du processus d accréditation, il s'agit d'une entité présentée comme neutre - la technologie - qui assure le traitement adéquat de l'information et en bout de ligne le suivi du patient. La norme inscrite se détache de son auteur et d'une certaine manière se rend invisible, masquée par le processus d'informatisation. D'autre part, l'inscription de la norme dans cet outil technique vient aussi cadrer les modalités du système informatique, un système conçu et opérationnalisé en termes de définition des territoires et de traçabilité : "qui fait quoi et comment" étant la prémisse qui le sous-tend. La norme inscrite prescrit l'agencement et les aires d'action ainsi que les responsables. Ce faisant elle recrée une hiérarchie dans laquelle le médecin devient le maître écrivainLes modalités d écriture, la question de la signatureDans l'établissement étudié, l'informatisation est l'occasion de faire le tri, de dire ce que sont les bonnes pratiques et de ramener chacun sur son territoire autorisé d'intervention. Les praticiens ont l'exclusivité des décisions médicales. L'informatisation est l'occasion pour l'équipe projet de préciser qui est autorisé à faire quoi sur les documents - qui en est l'auteur - et de finaliser le paramétrage des documents et leur mode d accès en référence aux décrets et réglementations spécifiant les rôles des différents professionnels. En cela le lien entre la norme, la responsabilité et la possible sanction est renouvelé, renforcé. La norme équipée par l'outil vient repréciser les territoires d'auteur-autorité et contrer les écritures qui pouvaient traverser les frontières pour assurer des traductions Ces traductions étaient justifiées parce qu'elles facilitaient les pratiques de soins. Mais dès lors qu'elles contreviennent à la norme, elles ne sont plus autorisées. C'est le cas d'un élément du dossier patient qui a été exclu de la version informatisé et dont nous suivrons les transformations.Conclusion : Des traces signées aux textes sans auteur... une promesse non tenue de toute puissance de la norme L'informatisation est présentée telle une garantie contre les ruptures dans l'autorité, et dans les traces mobilisables en cas de sanctions pour faire état des responsabilités. L'outil se voit attribuer un caractère magique de toute puissance, qui lui permettrait de tracer qui a fait quoi à quel moment et où. Mais les pratiques s'avèrent pour partie échapper à ce filet aux mailles pourtant étroitement tissées. Le constat est celui de listes diversement administrées, d'un déficit de traçabilité. Le problème que le dispositif technique était censé résoudre resurgit sous une autre forme. Plus encore, c'est la question même du sens du texte global ainsi produit qui est soulevée. Ce texte est fait de multiples contributions locales signées, mais pris dans sa totalité c est un texte sans auteur (Taylor, Van Every, 2011), le produit d une écriture collective (Callon, 2002). Dans ce texte collectif tout est fait pour réindividualiser les parties du texte en les assignant aux individus qui les ont produits. Mais la question des transmissions et du sens global des récits reste sans réponse (Browning, 1992). Tout se passe comme si, en réassignant chacun aux limites de son territoire, ce qui faisait traduction et mise en récit ne trouvait plus place dans le dossier officiel et devait chercher de nouvelles formes d'expression, au travers d'inscriptions non autorisées ou d'échanges oraux, échappant ainsi à la traçabilité exhaustive qui justifiait l'équipement de la norme par un outil supposé omnipotent.
Type de document :
Communication dans un congrès
Communiquer dans un monde de normes. L'information et la communication dans les enjeux contemporains de la " mondialisation "., Mar 2012, France. pp.147, 2013
Liste complète des métadonnées

https://hal.univ-lille3.fr/hal-00835843
Contributeur : Compte Laboratoire Geriico <>
Soumis le : lundi 22 juillet 2013 - 15:31:59
Dernière modification le : mardi 11 septembre 2018 - 15:18:19
Document(s) archivé(s) le : mercredi 5 avril 2017 - 15:55:04

Fichier

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Accord explicite pour ce dépôt

Identifiants

  • HAL Id : hal-00835843, version 2

Citation

Anne Mayère, Consuelo Vásquez, Isabelle Bazet, Angélique Roux. Inscription, prescription, sanction : les " entre-faire " d'une norme dans le processus d'informatisation du dossier de soin. Communiquer dans un monde de normes. L'information et la communication dans les enjeux contemporains de la " mondialisation "., Mar 2012, France. pp.147, 2013. 〈hal-00835843v2〉

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